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Shreya Patel MD

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

CONTACTO DE EMERGENCIA

INFORMACIÓN DEL SEGURO

PRIMARIA

SECUNDARIA

Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar reclamos de seguro y coordinar la atención con otros médicos involucrados en mi atención médica. Asigno el pago del seguro directamente al Centro de Alergia y Asma de Orlando. Estoy de acuerdo en pagar todos los copagos de seguro aplicables al momento del servicio. Estoy de acuerdo en proporcionar a Allergy & Asthma Center of Orlando la información de mi seguro más reciente en todo momento y pagar todos los deducibles, coseguros y cualquier saldo no cubierto por mi seguro a pedido. Acepto que una copia del formulario será válida como el original.

MEDICA DE ATENCION PRIMARIA

FARMACIA PREFERIDA


La prueba cutánea es un procedimiento de oficina que se utiliza para detectar si hay alergia en un individuo y, de ser así, a qué alérgenos puede ser alérgico. Esto es valioso para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades relacionadas con la alergia, incluida la rinitis alérgica (fiebre del heno), asma, urticaria (urticaria), dermatitis atópica (eccema), alergia alimentaria, alergia a los insectos, alergia a medicamentos, infecciones recurrentes del oído (trompa de Eustaquio). Disfunción), rinosinusitis y dolores de cabeza asociados.
Las pruebas cutáneas se realizan en nuestra oficina mediante varias técnicas diferentes que incluyen:
A. Prueba de selección: Esta es una técnica en la cual el alérgeno se coloca en la piel (generalmente la espalda del individuo) y luego la piel se raspa (se rasca) con una aguja).
B. Prueba múltiple de punción: esta técnica incluye los alérgenos que se colocan en un dispositivo de plástico que luego se aplica a la piel del paciente (generalmente la espalda del individuo).
C. Derma-Pic: esta técnica incluye los alérgenos que se colocan en la piel del individuo (generalmente la espalda) y luego se usa un dispositivo de plástico (Derma-pic) para raspar la piel.
D. Intradermal: el alergeno se coloca en una jeringa y luego se inyecta debajo de la piel (inyección intradérmica). Este tipo de pruebas cutáneas se limita al brazo. Es la forma más sensible de detectar la presencia de alergias.
Con las pruebas cutáneas, especialmente con la técnica intradérmica, el individuo puede experimentar una leve molestia con la colocación del alérgeno. Después de aplicar la piel, el individuo puede experimentar cierto grado de prurito (picazón). Una prueba cutánea positiva dará como resultado un área de inflamación con el posible desarrollo de una colmena. Aunque es raro, un individuo que se somete a una prueba cutánea puede experimentar una reacción sistémica que podría incluir urticaria generalizada, picazón, aumento de la congestión de la cabeza y, rara vez, congestión en el pecho. Estas reacciones, si ocurren, generalmente ocurrirán dentro de varios minutos después de la colocación de la prueba cutánea, y generalmente desaparecerán en un corto período de tiempo. Nos gustaría enfatizar que estas reacciones son raras, y nuestra oficina está preparada para ocuparse de estos posibles efectos secundarios (complicaciones) de las pruebas cutáneas.

Allergy & Asthma Center of Orlando

BREVE HISTORIA DE ALERGIA

Enumere cualquier condición médica familiar; especialmente fiebre del heno, asma o eccema:
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Autorización de uso o divulgación de información

Aviso de reconocimiento de prácticas de privacidad

Se proporciona un Aviso de prácticas de privacidad a todos los pacientes. Este Aviso de prácticas de privacidad identifica: 1.) cómo AAC Orlando puede usar o divulgar su información médica 2.) sus derechos para acceder a su información médica, modificar su información médica, solicitar un informe de las divulgaciones de su información médica y solicitar restricciones adicionales sobre nuestros usos y divulgaciones de esa información; 3.) sus derechos a quejarse si cree que se han violado sus derechos de privacidad; y 4.) las responsabilidades de AAC Orlando para mantener la privacidad de su información médica.


El abajo firmante certifica que él / ella ha leído la información anterior, recibió una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de AAC Orlando y es el paciente o el representante personal del paciente.

AUTORIZACIÓN PARA OBTENER O DIVULGAR

INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA "PHI"

Esta es una autorización bajo las Reglas de Privacidad de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud (HIPAA) de 1996 [45 CFR§164.508]. Autorizo a Allergy & Asthma Center of Orlando, mi médico y / o personal administrativo y clínico a:
or
La información que se divulga bajo esta autorización puede ser divulgada nuevamente por la persona u organización a la que se envía. Allergy & Asthma Center of Orlando no puede garantizar su derecho a la protección de la privacidad de esta información una vez que se divulgue a otra parte.
Please mail or fax records to:
Allergy & Asthma Center of Orlando
5385 Conroy Road, Suite 104 Orlando Fl, 32811
Fax: 689-208-1222

OFICINA Y POLÍTICAS FINANCIERAS

Gracias por elegir Allergy & Asthma Center of Orlando para sus necesidades de alergia. Estamos comprometidos a brindar un excelente tratamiento y atención médica. Entendemos que muchos pacientes consideran que la cobertura de seguro y los problemas de responsabilidad financiera son complejos y confusos. Debido a esto, hemos detallado la política de nuestra práctica en detalle para ayudarlo.

SEGURO:
Tenga su tarjeta de seguro disponible cuando se registre para su cita. Además, muchos planes de seguro requieren que obtenga una referencia de su médico de atención primaria (PCP) antes de recibir los servicios. Tenga su referencia con usted cuando se registre para su cita. Como cortesía, verificaremos la cobertura en su nombre. Su proveedor puede realizar procedimientos o servicios que se consideren necesarios para su salud. No todos los servicios o procedimientos están cubiertos por todos los contratos de seguro. Tenga en cuenta que usted es responsable de todos los copagos el día del servicio. Todos los demás pagos y coseguros deben pagarse de manera oportuna después de que se envíen los estados de cuenta con su explicación de los beneficios.

SIN SEGURO O AUTOPAGO
El pago se realizará el día del servicio. La lista de precios para ciertos servicios está disponible a pedido, antes de que se presten los servicios.

CHEQUES DEVUELTOS
Se agregará un cargo de $ 25.00 a su cuenta por cualquier cheque devuelto por su banco por cualquier motivo.

CANCELACIONES DE CITA Y NO EXPOSICIONES
Si no puede cumplir con su cita programada, llame a nuestra oficina con 24 horas hábiles de anticipación para reprogramar su cita. Esto nos permitirá usar su horario para acomodar a otro paciente. De lo contrario, se cobrará una tarifa de $ 25.00 a su cuenta.

REGISTROS MÉDICOS:
Si lo solicita, le proporcionaremos una copia de sus registros médicos. Deberá firmar una carta de autorización. Espere 5 días hábiles para que copiemos sus registros. Habrá una tarifa de $ 1.00 por página para las primeras 3 páginas, luego $ 1.00 por página a partir de entonces. Los formularios especiales de mayor longitud están sujetos a una tarifa administrativa de $ 25. El pago se debe al recibir los registros. Debido a esto, hemos detallado la política de nuestra práctica en detalle para ayudarlo.
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Tarjeta De Crédito En La Política De Archivos

El Centro de Alergia y Asma de Orlando está comprometido con la eficiencia y la reducción de desperdicios. Nuestro objetivo es hacer. El proceso de facturación lo más simple posible. Requerimos que proporcione una tarjeta de crédito registrada en nuestra oficina. Cuando entre, escanearemos su tarjeta y su información de pago se almacenará en nuestro sitio seguro software a través de una empresa de servicios comerciales llamada Square para transacciones futuras. Personal de oficina no tendrá acceso a su tarjeta. Para su protección, solo se mostrarán los últimos 4 dígitos de su tarjeta en nuestro sistema.
Credit cards on file will be used to pay account balances AFTER insurance claims adjudication.
Una vez que su seguro haya procesado el reclamo, le enviarán una Explicación de beneficios (EOB) a ambos usted y nuestra oficina mostrando cuál es su responsabilidad como paciente. Por lo general, recibe el EOB antes de que nosotros hacerlo si no está de acuerdo con el monto adeudado por la responsabilidad del paciente, es su responsabilidad comunicarse con su compañía de seguros inmediatamente.

Si el monto total que debe es superior a $ 200, el personal de nuestra oficina se comunicará con usted para notificarle sobre el pago y luego procesará el pago con su tarjeta de crédito registrada por hasta $ 200. Si no temenos recibió el pago completo en el próximo ciclo de facturación, nuestro gerente de oficina cobrará hasta $ 200 por cada facturación período (cada 28-30 días) hasta que su saldo se pague por completo.

Si tiene preguntas sobre su factura, llame a nuestro número de oficina: (407) 777-8794.
  • Durante el tiempo que deja una tarjeta de crédito en el archivo, si caduca o se vuelve incobrable esperaremos que proporcione un nuevo medio de pago.
  • Los créditos en su cuenta, después de que su reclamo de seguro haya sido ajustado, serán devueltos a su tarjeta de crédito en archive.
  • Si su tarjeta de crédito se procesa por error, emitiremos inmediatamente un reembolso en la misma tarjeta.
  • En última instancia, usted es responsable de saber qué servicios están cubiertos, con qué frecuencia y cómo gran parte del costo es su responsabilidad. Usted será responsable de cualquier parte de los servicios que su seguro no cubre.
Tarjeta de crédito con autorización de archivo:
Acepto colocar mi tarjeta de crédito en el archivo para que Allergy & Asthma Center of Orlando la cobre por cualquier Facturas pendientes por servicios médicos prestados. Autorizo al personal y / o al servicio de facturación a utilizar mi crédito tarjeta para los fines indicados anteriormente y ninguno otro.